O Rol de procedimentos e eventos é uma lista de consultas, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) para os planos de saúde regulamentados
Esta lista é atualizada pelo órgão, geralmente, a cada 2 anos, após análise técnica de eficácia, segurança, necessidade, entre outros critérios importantes para garantir o bem-estar dos pacientes.
Nos últimos anos observamos procedimentos serem incluídos pela Agência no Rol de procedimentos obrigatórios mesmo fora deste período de 2 anos, como foi o caso dos testes para Covid-19 durante a pandemia, o que demonstra a contínua atividade da Autarquia na busca pela proteção dos beneficiários.
Atualmente o rol possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Segundo as normas da ANS, este Rol é taxativo, ou seja, apenas os procedimentos ali mencionados são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, isto porque a Agência tem a competência técnica para verificar tanto a segurança do procedimento para os beneficiários, quanto o impacto da inclusão deste novo item para o Sistema de Saúde Suplementar.
Apesar disso, muitos beneficiários recorriam ao Judiciário pedindo pela cobertura de procedimentos extra rol, deixando nas mãos dos juízes decisões complexas, muitas vezes de cunho médico.
Diante dos dilemas trazidos pela judicialização da saúde em relação aos procedimentos cobertos pelos planos, e tendo em vista o grande volume de ações judiciais sobre este tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou a situação buscando padronizar a Jurisprudência e orientar as decisões neste tipo de ação, oferecendo maior respaldo aos juízes.
Por fim, no último dia 8, o STJ definiu o entendimento de que o rol é taxativo, ou seja, obriga a cobertura apenas de procedimentos que constam na lista, sem possibilidade de extrapolação, salvo casos específicos.
O que mudará?
Segundo o STJ, a operadora de saúde não será obrigada a arcar com tratamentos que não constam no rol da ANS caso já exista outro procedimento eficaz incorporado ao rol, ou seja, o que está fora, não precisa ser coberto pela operadora.
O que acontece caso não tenha substituto terapêutico ou esgotar os procedimentos do rol?
Por caráter excepcional, o STJ fixou parâmetros para que os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, como no caso de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico e tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
O beneficiário pode contratar procedimentos sem cobertura?
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentos extra rol. Além disso, continuam disponíveis as opções de realizar o procedimento de forma particular, ou então recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Como ficará a inclusão de procedimentos no Rol?
Em contrapartida à taxatividade, o STJ propôs que o Rol de procedimentos obrigatórios fosse reanalisado a cada 6 meses, buscando assegurar, desta forma, que a lista esteja atualizada com as evoluções da Medicina, porém contando com a análise técnica da Agência para verificar a eficácia e segurança destes procedimentos antes de aplicá-los ao público em geral.
Quais benefícios os usuários do plano de saúde terão com o rol taxativo?
Conforme já mencionado, a taxatividade do rol poderá ser uma importante ferramenta de segurança para os beneficiários, que nem sempre têm conhecimento para questionar e contestar as recomendações médicas e acabam sendo submetidos a procedimentos de risco ou procedimentos experimentais.
Além disso, com a taxatividade e a consequente redução dos gastos das Operadoras com a cobertura de procedimentos concedidos através de judicialização, é provável que os planos, em especial os coletivos, sofram redução na sinistralidade, ou seja, no gasto com saúde, o que tende a gerar reajustes menores.
Além disso, a decisão contribui significativamente para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, que tem relevante função em garantir a saúde da população, suplementarmente à saúde pública oferecida pelo SUS que, nem sempre consegue suprir o grande volume de demandas.
Sendo assim, a taxatividade atua protegendo os beneficiários que necessitam deste sistema e que poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista editada por este Órgão, uma vez que, atualmente, a coletividade é quem arca com as consequências dos pedidos judiciais, que beneficiam apenas poucos privilegiados que conseguem acessar o Judiciário para demandar por tratamentos.
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